(наименование) |
Перечень отклоненных позиций к оплате в счете на оплату оказанной медицинской помощи (реестре счетов) с разбивкой по:
- коду специалиста медицинской организации
- коду профиля отделения (для медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, - койки)
N | N полиса обязательного медицинского страхования | Код по МКБ-10 | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Код нарушения | Расшифровка кода нарушения | Сумма неоплаты (руб.) |
Итого по акту на сумму | |||||||
в т.ч. по коду: | |||||||
Профиль отделения (койки) или специалиста | Предоставлено к оплате | Отказано в оплате | Оплатить | |||
кол-во | сумма | кол-во | сумма | кол-во | сумма | |
Итого по счету: | ||||
Исполнитель | подпись | расшифровка подписи | ||
Руководитель страховой медицинской организации/директор территориального фонда
М.П. | подпись | расшифровка подписи | |||
Должность, подпись руководителя медицинской организации, ознакомившегося с актом | |||||
Дата | |||||