(форма)
УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||||||||||||
1. Кому | |||||||||||||||
(наименование пограничного органа федеральной службы безопасности) | |||||||||||||||
2. От кого | |||||||||||||||
(наименование заявителя - юридического лица, адрес его | |||||||||||||||
местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического | |||||||||||||||
лица, дата его рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного | |||||||||||||||
документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, | |||||||||||||||
телефон, факс, адрес электронной почты) | |||||||||||||||
3. Данные о судне | |||||||||||||||
(название, номер ИМО (при наличии), | |||||||||||||||
номер MMSI (при наличии), позывной сигнал, порт приписки) | |||||||||||||||
4. Данные о собственнике судна | |||||||||||||||
(наименование юридического лица, адрес | |||||||||||||||
его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, | |||||||||||||||
в том числе индивидуального предпринимателя, адрес места жительства) | |||||||||||||||
5. Данные о судовладельце | |||||||||||||||
(наименование юридического лица, адрес | |||||||||||||||
его местонахождения или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, | |||||||||||||||
в том числе индивидуального предпринимателя, адрес места жительства) | |||||||||||||||
6. Данные о капитане судна | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) капитана судна, | |||||||||||||||
реквизиты документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства) | |||||||||||||||
7. Намерен выйти из порта | |||||||||||||||
в целях осуществления | |||||||||||||||
(вид деятельности в области торгового мореплавания) | |||||||||||||||
8. Дата и время выхода судна из порта для осуществления деятельности | |||||||||||||||
9. Наличие и работоспособность технических средств контроля местоположения судна и других технических средств, которые позволяют контролировать местоположение судна, | |||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||
(подпись заявителя (уполномоченного лица) |