ФОРМА
Региональная служба по надзору и контролю
в сфере образования Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N ____ к
лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
от "____" ____________ 20___ г. N _________серия _______, номер бланка
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
/индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
___________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
В связи с _________________________________________________________________
(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности
и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии
на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения
(приложений) к ней (нужное вписать)
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________