последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС
УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ В
____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежегодной и единовременной компенсации за вред
здоровью, ежегодной компенсации на оздоровление,
единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца
вследствие чернобыльской катастрофы, родителям погибшего,
ежемесячной компенсации семьям за потерю кормильца,
участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, ежегодной компенсации детям,
потерявшим кормильца, участвовавшего в ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
_______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) |
Число _____________ месяц _______________ год рождения ________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
серия ______________ номер _________________ кем выдан ________________
_________________________ дата выдачи ________________________________,
адрес места жительства (пребывания) ___________________________________
_______________________________________________________________________
дата установления места жительства (пребывания) _______________________