Управление социальной защиты населения в
___________________________________________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Число _________ месяц __________________ год рождения _____________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия __________ номер ____________ кем выдан ____________________________,
__________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________________________________________________________,
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
дата установления места жительства ________________________________________
Контактный телефон: ______________________________________________________.
Данные документа, удостоверяющего личность, подтверждаю:
___________________________________________________________________________
(должностное лицо управления социальной защиты населения, подпись,
расшифровка)
Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию на приобретение
продовольственных товаров гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать льготную категорию)
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства получателя
ежемесячной денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров