КАРТОЧКА личного приема гражданина
N ___ "___"__________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
Краткое содержание обращения гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Содержание принятого решения по устному обращению гражданина:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие гражданина на получение ответа в устной форме: ___________________
(согласен/не согласен)
___________________________
(подпись гражданина)
Степень удовлетворенности ответом в устной форме __________________________
(удовлетворен/не удовлетворен)
Должность уполномоченного лица,
проводившего личный прием ______________ ___________________