Министерство здравоохранения
Республики Крым
от ___________________________
(наименование заявителя)
Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение фактически понесенных затрат
и (или) финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан
социальной услуги по обеспечению лекарственными препаратами для
медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты,
медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также
специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов
Сведения о юридическом лице:
1) _______________________________________________________________________;
(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
2) Адрес (место нахождения): _____________________________________________;
3) ИНН/КПП _______________________________________________________________;
4) Адрес электронной почты _______________________________________________;
(для осуществления официальной переписки)
5) Наименование банка ____________________________________________________;
6) Номер счета в банке ___________________________________________________.
В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными учреждениями, на
финансовое обеспечение оказания отдельным категориям граждан социальной
услуги по обеспечению лекарственными препаратами для медицинского
применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями
по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами
лечебного питания для детей-инвалидов, утвержденным постановлением Совета
министров Республики Крым от 8 июня 2016 года N 254 (далее - Порядок),
прошу предоставить субсидию на _______________________________ (вид затрат)