Министерство здравоохранения
Республики Крым
от ___________________________
(наименование заявителя)
Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение фактически
понесенных затрат и (или) финансовое обеспечение затрат,
связанных с реализацией отдельных полномочий в области
лекарственного обеспечения
Сведения о юридическом лице:
1) _______________________________________________________________________;
(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица)
2) Адрес (место нахождения): _____________________________________________;
3) ИНН/КПП _______________________________________________________________;
4) Адрес электронной почты _______________________________________________;
(для осуществления официальной переписки)
5) Наименование банка ____________________________________________________;
6) Номер счета в банке ___________________________________________________.
В соответствии с Порядком предоставления из бюджета Республики Крым
субсидии юридическим лицам, не являющимся государственными учреждениями, на
реализацию отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения,
утвержденным постановлением Совета министров Республики Крым от 14 августа
2017 года N 400 (далее - Порядок), прошу предоставить субсидию на _________
______________________________________________________________ (вид затрат)
в размере _______________________________________________________ руб. коп.
(цифрами и прописью)
за период _______________________.
Заявляю о том, что в отношении ________________________________________
(наименование заявителя)