Справка-расчет объема средств, необходимых для возмещения фактически понесенных затрат, связанных с реализацией отдельных полномочий в области лекарственного обеспечения
N п/п | Наименование статьи расходов | Документы, подтверждающие возникновение расходов, дата, номер | Период понесенных расходов | Сумма расходов, руб. | Расчетно-платежные документы, подтверждающие оплату |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
____________________________ ____________________________________________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
"___" ___________ 20___ г.