Руководителю ______________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
органа муниципального района или городского
___________________________________________
округа края в сфере социальной
___________________________________________
защиты населения)
___________________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества)
Заявление
о выплате ежемесячной денежной выплаты
1. Сведения о гражданине: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон, e-mail)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
___________________________________________________________________________
дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(дата рождения, место рождения)
2. Сведения о законном представителе гражданина: __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,