Приложение 2
к Закону Калужской области
от 30 мая 2005 г. N 76-ОЗ
Руководителю уполномоченного органа
ЗАЯВКА
на получение лицензии
на право пользования недрами для добычи подземных вод
для целей хозяйственно-бытового водоснабжения садоводческих
некоммерческих товариществ и (или) огороднических
некоммерческих товариществ
1. Заявитель __________________________________________________________
2. Код ОКПО и реквизиты государственной регистрации ___________________
___________________________________________________________________________
3. Почтовый адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон: __________________, телефакс: ____________________________________
4. Данные о руководителе или представителе заявителя __________________
___________________________________________________________________________
5. Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для добычи подземных вод с целью хозяйственно-бытового водоснабжения
___________________________________________________________________________
3 3
(местоположение участка, потребность в воде, м /сут., м /год)
6. Перечень прилагаемых документов ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата
М.П. Подпись _______________