Согласие
на обработку персональных данных
(является приложением к заявлению о предоставлении
единовременной компенсации на приобретение цифровой эфирной
телевизионной приставки и (или) телевизионной антенны
для приема цифрового телевидения либо телевизора с тюнером
DVB-T2 (на приобретение и (или) установку пользовательского
оборудования для приема сигнала спутникового телевизионного
вещания))
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт ________________, выдан _________, _______________________________
(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ (заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных │
│ данных) │
│ Представитель субъекта персональных данных: │
│ ______________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных) │
│ ______________________________________________________________________ │
│ (адрес представителя субъекта персональных данных) │
│ ______________________________________________________________________ │
│ ______________________________________________________________________ │
│ (номер основного документа, удостоверяющего личность представителя │