Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за сохранностью автомобильных дорог
местного значения в границах
муниципального образования"
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
РАСПОРЯЖЕНИЕ (ПРИКАЗ)
органа муниципального контроля о проведении
______________________________________________ проверки
(плановой/внеплановой, документарной/выездной)
юридического лица, индивидуального предпринимателя
от "__" _________ _____ г. N ____
1. Провести проверку в отношении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
2. Место нахождения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(юридического лица (филиалов, представительств, обособленных
структурных подразделений), места фактического осуществления
деятельности индивидуальным предпринимателем
и (или) используемых ими производственных объектов))
3. Назначить лицом(ами), уполномоченным(и) на проведение проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________