Директору КУВО "УСЗН
_________________________________________"
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
районов г. Воронежа и Воронежской области)
__________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на региональный материнский капитал
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _________________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ______________________________________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский капитал
взамен испорченного, утраченного сертификата на региональный материнский
капитал,
(нужное подчеркнуть)
выданного "__" __________ 20__ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование КУВО "УСЗН" городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа
и Воронежской области)
от "__" ________ 20__ г. N ___, в связи с _________________________________
(указывается дата и номер решения)
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________
________________ _______________________