Директору КУВО "УСЗН
________________________________________"
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
района г. Воронежа и Воронежской области)
_________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя сертификата)
(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
___________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
___________________________________________________________________________
(населенный пункт)
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
6. Принадлежность к гражданству
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства