"Приложение 1
к Положению
Форма
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе предложений (проектов) средств массовой информации об информационном обеспечении по вопросам, представляющим общественный интерес
1. | Приоритетное направление информационного обеспечения <1>: | |
2. | Название проекта средства массовой информации <2>: | |
3. | Сведения о заявителе: | |
3.1. | Наименование организации с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О. <3> физического лица - индивидуального предпринимателя: | |
3.2. | Сведения о государственной регистрации и постановке на учет в налоговом органе: | |
основной государственный регистрационный номер (ОГРН/ОГРНИП): | ||
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | ||
код причины постановки на учет (КПП) <4>: | ||
3.3. | Адрес (место нахождения), в том числе почтовый индекс: | |
3.4. | Контактные данные: | |
телефон: | ||
факс: | ||
адрес электронной почты: | ||
адрес сайта в сети Интернет: | ||
3.5. | Банковские реквизиты: | |
расчетный счет N: | ||
наименование банка: | ||
корреспондентский счет: | ||
БИК: | ||
3.6. | Руководитель: | |
должность: | ||
Ф.И.О. <3> (полностью): | ||
документ, подтверждающий полномочия (вид и реквизиты): | ||
контактный телефон: | ||
3.7. | Главный бухгалтер: | |
Ф.И.О. <3> (полностью): | ||
контактный телефон: | ||
4. | Сведения о проекте средства массовой информации: | |
4.1 | Руководитель проекта: | |
должность: | ||
Ф.И.О. <3> (полностью): | ||
контактный телефон: | ||
адрес электронной почты: | ||
4.2. | Продолжительность проекта <5>: | |
4.3. | Бюджет проекта, руб., в том числе: | |
запрашиваемый объем финансирования за счет средств областного бюджета, руб.: | ||
объем собственного финансирования проекта, руб.: | ||
5. | Сведения о ранее реализованных проектах средств массовой информации (наименование, год реализации, объем полученной финансовой поддержки из областного бюджета): | |
Настоящим подтверждаю достоверность сведений, содержащихся в настоящем
заявлении и прилагаемых документах.
Руководитель организации
(должность)/индивидуальный
предприниматель (Ф.И.О.) _________________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)
___________________________________________________________________________
Заполняется организатором конкурса
Заявка зарегистрирована:
"__"____________________ 20__ г. Вх. N __________________
Ответственное лицо:
_______________________ __________________ ___________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<1> В соответствии с утвержденным перечнем приоритетных направлений,
объявленным в информационном сообщении о проведении конкурса.
<2> Определяется заявителем самостоятельно.
<3> Отчество - при наличии.
<4> Для заявителей - юридических лиц.
<5> Сроки начала и окончания реализации проекта (дата, месяц, год).".