Руководителю областного
государственного казенного
учреждения "Управление
социальной защиты населения по
_____________________________"
от __________________________,
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество)
проживающего(ей) по адресу:
______________________________
район, город, поселок ________
_____________________________,
улица _______________________,
дом __________, кв. _________,
тел.: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь в
связи (выбрать одно из обстоятельств):
с длительным лечением - в сумме _______________________________ рублей;
с дорогостоящим лечением - в сумме ____________________________ рублей;
с утратой (повреждением) движимого имущества - в сумме
__________________________ рублей;
с повреждением жилого помещения - в сумме _____________________ рублей;
с утратой (разрушением) жилого помещения - в сумме
________________________________ рублей;
с получением образования по очной форме обучения за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета, областного бюджета - в сумме
___________________________ рублей;
в остальных случаях - в сумме _________________________________ рублей.
Состав семьи (указать Ф.И.О., дату рождения, отношение к заявителю):