Недействующий

О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Назначение и выплата (предоставление) государственной социальной помощи малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, в Иркутской области"



АНКЕТА О СЕМЕЙНОМ И МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОМ ПОЛОЖЕНИИ


Заполняется в случае, если заявитель выразил желание заключить социальный контракт.

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время

Образование для лиц старше 15 лет

Заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):


В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей:

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:

N п/п

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)

1.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

2.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

3.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)

4.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)


    Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ___________ рублей, удержанные по исполнительному листу от

_______________ N __________, в пользу ____________________________________

__________________________________________________________________________.

    (указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)


Жилищно-бытовые условия семьи:


жилая площадь: ________ кв. м, форма собственности: _________________, число комнат: _______.


Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть).


Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть).


Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества

Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)

Принадлежность


    Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое,  очень  плохое -

инвалид):

    Заявитель ___________________________

    Супруг (супруга) ____________________