ФОРМА
ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЧЛЕНА СЕМЬИ
НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ
ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЯВИТЕЛЮ
В ______________________________
__________________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ______________
по отношению к ____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)
Паспорт гражданина _________________ (указывается наименование государства)
серия ______________ N ____________________, кем выдан ____________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи _________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _____________ Электронный адрес ___________________________________
Даю согласие на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, которому будет осуществлена выплата, дата рождения,