ЗАЯВКА
на получение субсидии на создание и проведение испытаний опытного образца технологической инновации
Полное наименование Претендента | ||||||
Сокращенное наименование Претендента | ||||||
Наименование проекта по созданию опытного образца технологической инновации <*>: _________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> в случае подачи заявки на испытания указывается наименование опытного образца, в связи с наличием которого планируются либо проведены испытания | ||||||
Название технологической инновации (отметить нужное) | ||||||
┌-‰ └-- | по созданию опытного образца: | ┌-‰ └-- | по проведению испытаний: | |||
_________________________________________________________________________ Указывается наименование опытного образца, на создание которого предоставляется субсидия, либо в связи с наличием которого планируются или проведены испытания | ||||||
Регистрационный номер, дата и время подачи Претендентом (или поступления из МФЦ) заявки в Уполномоченный орган (заполняется Уполномоченным органом): _______________________ "____" ___________ 20____ г., время: ____ ч. ___ м. ____ с. Регистрационный номер, дата и время подачи заявки в МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ): _______________________ "____" ___________ 20____ г., время: ____ ч. ___ м. ____ с. | ||||||
Заявленная сумма субсидии (не более 70% от суммы целевых расходов сметы проекта) | __________________ руб. _____ коп. | |||||
Сумма прописью: | ||||||
Контактный телефон и e-mail Претендента | ||||||
Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом: | ||||||
Почтовый индекс и адрес Претендента | ||||||
Юридический адрес Претендента | ||||||
ИНН Претендента: | ОГРН Претендента: | КПП Претендента: | ||||
Банковские реквизиты Претендента: | ||||||
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): | ||||||
┌-‰ └-- | Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". | |||||
┌-‰ └-- | Не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах. | |||||
┌-‰ └-- | Не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. | |||||
┌-‰ └-- | Не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса. | |||||
┌-‰ └-- | Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции. | |||||
┌-‰ └-- | Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации. | |||||
┌-‰ └-- | Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства. | |||||
┌-‰ └-- | Не является иностранным юридическим лицом, а также российскими юридическими лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц в совокупности превышает 50%. | |||||
┌-‰ └-- | Не получает средств из областного бюджета на финансовое обеспечение (возмещение) затрат в связи с созданием, проведением испытаний опытного образца технологической инновации в рамках заявленного настоящей заявкой проекта. | |||||
┌-‰ └-- | Не имеет просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед Тюменской областью на дату подачи (или отправки посредством почтовой связи) настоящей заявки. | |||||
┌-‰ └-- | В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу. | |||||
┌-‰ └-- | В предоставленную с настоящей заявкой смету проекта по созданию опытного образца технологической инновации или проведению испытаний не включены расходы по оплате товаров, работ и услуг аффилированным по отношению к Претенденту лицам. | |||||
┌-‰ └-- | Подтверждает достоверность информации, содержащейся в прилагаемых к настоящей заявке документах. | |||||
┌-‰ └-- | Перечень подтверждающих документов прилагается. | |||||
Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности): | Подпись ________________ | |||||
Ф.И.О. главного бухгалтера Претендента (либо лица, его замещающего): | Подпись ________________ | |||||
Дата: ___________________ | ||||||
М.П. (при наличии печати) | ||||||