Лист индивидуальной оценки пациента для включения в реестр маломобильных граждан | ||||
Ф.И.О. пациента: | ||||
Адрес, телефон: | N полиса ОМС: | |||
Основной диагноз: | Код основного диагноза по МКБ-10: | |||
Код льготы: | ||||
Сопутствующие диагнозы: | ||||
N | Наименование критерия | Индикатор | Характеристика индикатора | Баллы |
1 | Способность к ориентации (дезориентация) | Ориентация в окружающей обстановке | полностью ориентирован | 10 |
частично дезориентирован | 5 | |||
дезориентирован | 0 | |||
2 | Способность к самообслуживанию | Прием пищи | самостоятельно | 5 |
частично нуждается в помощи | 3 | |||
полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью) | 0 | |||
Одевание | самостоятельно | 5 | ||
частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании пуговиц и т.д. | 3 | |||
полностью нуждается в посторонней помощи | 0 | |||
Посещение туалета | самостоятельно | 10 | ||
частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использование туалетной бумаги, снятие и одевание брюк) | 5 | |||
нуждается в использовании судна, утки | 3 | |||
отсутствует контроль тазовых функций (мочеиспускание, дефекация) | 0 | |||
3 | Способность к самостоятельному передвижению | Передвижение | самостоятельно | 10 |
может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м | 5 | |||
может передвигаться с помощью инвалидной коляски, костылей, ходунков | 3 | |||
не способен к передвижению | 0 | |||
Переход с кровати на стул | самостоятельно | 5 | ||
может сидеть, однако нуждается в помощи при переходе | 3 | |||
не встает с постели | 0 | |||
Подъем по лестнице | самостоятельно | 5 | ||
нуждается в поддержке | 3 | |||
не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой | 0 | |||
4 | Неспособность контролировать свое состояние здоровья, нуждаемость в помощи посторонних | Контроль АД | самостоятельно | 5 |
с посторонней помощью | 0 | |||
Прием лекарственных препаратов | самостоятельно | 5 | ||
с незначительной помощью (кто-нибудь определяет точную дозу или напоминает о лекарствах) | 3 | |||
самостоятельно принимать лекарства не в состоянии | 0 | |||
5 | Способность к общению | Использование телефона | самостоятельно | 5 |
с небольшой помощью или набирая только хорошо знакомые номера | 3 | |||
не может пользоваться телефоном | 0 | |||
Использование Интернета | самостоятельно | 5 | ||
с незначительной помощью | 3 | |||
не может пользоваться Интернетом | 0 | |||
ИТОГО (п. 1 + п. 2 + п. 3 + п. 4 + п. 5): | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <**> Врач (Ф.И.О., подпись): __________/__________ дата: __________ М.П. | ||||
<*> - разработка на основе шкал оценки возможности выполнения элементарной, сложной деятельности (шкалы Бартела и Лаутона) и заполняется лечащим врачом на основании проведенного опроса пациента. <**> 0 - 55 баллов - пациент рекомендуется к включению в реестр патронажной группы; 56 - 70 баллов - пациент не рекомендуется к включению в реестр патронажной группы | ||||