Об утверждении Порядка предоставления денежной выплаты проживающим в отдаленных районах Амурской области беременным женщинам в связи с проездом к месту нахождения лечебного учреждения для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка и обратно и беременным женщинам и роженицам высокой степени риска в связи с проездом к месту нахождения лечебного учреждения для родоразрешения и обратно (с изменениями на 24 апреля 2024 года)

                                  Начальнику ГКУ УСЗН по

                                  _________________________________________

                                  (наименование муниципального образования)

                                  от _____________________________________,

                                  _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                  дата рождения __________________________,

                                  проживающей по адресу: __________________

                                  _________________________________________

                                  ________________________________________,

                                  СНИЛС ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении денежной выплаты

    Прошу  предоставить  мне  денежную  выплату  в связи с проездом к месту

нахождения  лечебного  учреждения  для  проведения пренатальной (дородовой)

диагностики  нарушений  развития  ребенка, родоразрешения и обратно (нужное

подчеркнуть)  в рамках государственной программы Амурской области "Развитие

системы   социальной   защиты  населения  Амурской  области",  утвержденной

постановлением Правительства Амурской области от 25 сентября 2023 г. N 799.

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

              (указываются наименование и реквизиты документов)

Денежную выплату прошу произвести _________________________________________

___________________________________________________________________________

             (указать реквизиты почтового отделения, банковские

                          реквизиты, номер счета)

_____________                                                    __________