АНКЕТА НОМИНАНТА НА СОИСКАНИЕ ЛИТЕРАТУРНОЙ ПРЕМИИ ГУБЕРНАТОРА МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ ИМЕНИ КОНСТАНТИНА БАЕВА И АЛЕКСАНДРА ПОДСТАНИЦКОГО
Фамилия, имя, отчество | |
Дата рождения | |
Адрес фактического проживания | |
Адрес регистрации (не указывается, если совпадает с адресом фактического проживания) | |
Контактные телефоны (мобильный, домашний) | |
Контактный адрес электронной почты | |
Род занятий (учеба/работа, организация, должность) | |
Номинация | |
Название работы | |
Год написания работы | |
Название и адрес организации, выдвигающей номинанта на соискание премии | |
Ф.И.О. руководителя организации, контактный телефон, контактный адрес электронной почты | |
Дата | |
Подпись |