ФОРМА
Фирменный бланк Директору департамента
или угловой штамп природных ресурсов и
заявителя охраны окружающей среды
(при наличии) Костромской области
Заявление
о выдаче дубликата лицензии на пользование недрами
__________________________________________________________________________,
(полное наименование заявителя)
ОГРН ___________________, ИНН ___________________, КПП ___________________,
адрес: ___________________________________________________________________,
является пользователем участка недр _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, координаты участка недр)
на основании лицензии __________ от "___" ____________________ г., выданной
с целью __________________________________________________________________.
Лицензия утрачена _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства утраты лицензии)
На основании вышеизложенного просим выдать дубликат лицензии на
пользование недрами.
Приложения (при наличии):
1. ____________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. ___________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка)
М.П. (при наличии)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие ______________________________________________________________