ФОРМА
Лицевая сторона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
ЛИЦЕНЗИЯ
на пользование недрами
┌═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═‰
└═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═… └═┴═…
серия номер вид лицензии
Выдана ____________________________________________________________________
(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)
___________________________________________________________________________
с целевым назначением и видами работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участок недр расположен ___________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Описание границ участка недр, координаты угловых точек, копии топопланов,
разрезов и др. приводятся в приложении ________________
(номер приложения)
Участок недр имеет статус _________________________________________________
(геологического или горного отвода)