Председателю комиссии по выдаче
удостоверений установленного образца
и справок установленной формы о
праве на меры социальной поддержки
от _________________________________
____________________________________
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Заявление
Прошу выдать __________________________________________________________
(вид удостоверения, справки с указанием категории)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время
Министерством всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и
обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных,
указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и
муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Дата "____" ____________ 20__ г. Подпись _____________
Заявление принял(а) _______________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)