Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Снижение размера оплаты необходимых протезно-ортопедических изделий на 50 процентов гражданам, одиноко проживающим или проживающим в семьях, среднедушевой доход которых не превышает величины прожиточного минимума, установленного в Забайкальском крае, не имеющим группы инвалидности, но по медицинским показаниям нуждающимся в протезно-ортопедических изделиях" (с изменениями на 29 декабря 2022 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социальной
защиты населения Забайкальского края


(в ред. Приказа Министерства труда и социальной защиты населения Забайкальского края от 29.12.2022 N 1969)

(наименование ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края)

Регистрационный номер ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О СНИЖЕНИИ РАЗМЕРА ОПЛАТЫ НА ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ИЗДЕЛИЕ

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: серия _________ N ______________, выдан _____________________________

     (когда и кем)

Зарегистрирован по адресу __________________________________________________

телефон __________________________________________________________________

e-mail ____________________________________________________________________

Прошу снизить размер оплаты на протезно-ортопедическое изделие.

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность

Акт медико-технической комиссии специализированной организации, осуществляющей изготовление и (или) продажу протезно-ортопедических изделий, о потребности в протезно-ортопедическом изделии

Справка с места жительства (места пребывания)

Документы, подтверждающие доход семьи (в случае проживания в семье)

Прочие документы


Подтверждаю, что:


- с порядком и сроками снижения размера оплаты на протезно-ортопедическое изделие я ознакомлен(а);


- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;


- предупрежден(а), что в случае представления заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания о фактах, влекущих прекращение социальных выплат, предусмотрено наказание, на основании УК РФ, ст. 159.2 (штраф, исправительные работы, ограничение свободы до 2 лет);


- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение государственных выплат (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-недельный срок;


- обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных.