Герб Республики Коми
Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми
___________________________________________________________________________
(полное наименование органа регионального государственного
контроля (надзора)
__________________________________________________________
Районный (городской) отдел по охране окружающей среды
________________________ _______________________
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ N ________ органом государственного контроля (надзора) гражданина
В период _______________________________ по адресу: ___________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании приказа ___________________ от "__" "__________" 20___ г. N __
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(внеплановая, документарная или выездная)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес
проживания (регистрации), тел., e-mail,
___________________________________________________________________________
дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),
наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной
или иной деятельности гражданина)
Продолжительность проверки: ___________________________________________
Акт составлен: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))