Действующий

Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Назначение или продление предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям студентов в целях привлечения их для дальнейшей работы в медицинских организациях, расположенных на территории Иркутской области" (с изменениями на 10 августа 2020 года)



Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Назначение или продление
предоставления ежемесячной денежной выплаты отдельным
категориям студентов в целях привлечения их для дальнейшей
работы в медицинских организациях, расположенных на
территории Иркутской области"


                                     Министерство здравоохранения

                                     Иркутской области

                                     от __________________________________,

                                        (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)


                                     обучающегося _________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                         (наименование образовательной

                                        организации, курс, специальность)


                                     Паспорт: _____________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)


                                     ИНН: _________________________________

                                     СНИЛС: _______________________________

                                     Адрес места жительства: ______________

                                     ______________________________________

                                     Телефон: _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу   ____________________________  (назначить/продлить)  ежемесячную

денежную  выплату  в  соответствии с Законом Иркутской области от 6 октября

2017  года  61-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  отдельным категориям

студентов  в  целях  привлечения  их  для  дальнейшей  работы в медицинских

организациях, расположенных на территории Иркутской области".

    Реквизиты  лицевого  счета,  открытого  в  кредитной  организации,  для

перечисления ежемесячной денежной выплаты:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________