Министерство здравоохранения
Иркутской области
от __________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
обучающегося _________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(наименование образовательной
организации, курс, специальность)
Паспорт: _____________________________
______________________________________
______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ИНН: _________________________________
СНИЛС: _______________________________
Адрес места жительства: ______________
______________________________________
Телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу ____________________________ (назначить/продлить) ежемесячную
денежную выплату в соответствии с Законом Иркутской области от 6 октября
2017 года 61-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате отдельным категориям
студентов в целях привлечения их для дальнейшей работы в медицинских
организациях, расположенных на территории Иркутской области".
Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации, для
перечисления ежемесячной денежной выплаты:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________