Приложение N 1
к административному регламенту
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа
местного самоуправления, в который подается заявление)
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего Заявление)
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях:
___________________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым
отправлением с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________@_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении