Заместителю Губернатора
Тюменской области, директору
Департамента имущественных
отношений Тюменской области
ХОДАТАЙСТВО
о переводе земель или земельного участка в составе таких земель из одной категории в другую
СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | ||||||||
1. | Фамилия (полностью) | |||||||
Имя (полностью) | ||||||||
Отчество (полностью, при наличии) | ||||||||
2. | Вид документа, удостоверяющего личность | Серия | Номер | Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||||||
3. | Место жительства | |||||||
4. | Почтовый адрес | |||||||
5. | Телефон для связи | |||||||
6. | Адрес электронной почты | |||||||
7. | Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <1> | |||||||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2> | |||||||
ИНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||||||||
Прошу принять решение о переводе земель или земельного участка в составе таких земель из одной категории в другую: | ||||||||
9. | Местоположение (адрес) земельного участка <3> | |||||||
10. | Площадь земельного участка | |||||||
11. | Кадастровый номер земельного участка | |||||||
12. | Сведения о правах на земельный участок <4> | |||||||
13. | Категория земель, в состав которой предполагается осуществить перевод земельного участка | |||||||
14. | Обоснование перевода земельного участка в другую категорию земель (в том числе цель перевода) <5> | |||||||
15. | Обоснование отсутствия иных вариантов использования земельных участков из других категорий земель для испрашиваемых целей | |||||||
16. | Способ предоставления результатов рассмотрения заявления: | |||||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении | ||||||||
в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу: | ||||||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты: | ||||||||
17. | Способ уведомления о результате оказания государственной услуги: | |||||||
18. | Примечание <6> | |||||||
19. | В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1 (город Тюмень, улица Московский тракт, дом 115), на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством. | |||||||
20. | Подпись | Дата | ||||||
_________________ /___________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" _______ ____ г. | |||||||
________________
<1>, <2> - заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<3> Указываются адресные ориентиры, описание местонахождения, обозначение привязок на местности, указание муниципального образования, в границах которого располагается предлагаемый к переводу земельный участок.
<4> Указывается вид права на земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование или отметка об отсутствии сведений о правах), а также данные о правообладателе, правоустанавливающий документ.
<5> Должны быть указаны цель перевода земельного участка в другую категорию и обоснование необходимости использования земельного участка в составе испрашиваемой категории земель, несовместимого с нахождением в составе земель сельскохозяйственного назначения (если земельный участок относится к данного категории земель). В случае, если земельный участок не относится к категории земель сельскохозяйственного назначения в данном поле указывается: "Не относится к землям сельскохозяйственного назначения".
<6> - заполняется по желанию заявителя.
Заполняется при подписании заявления представителем заявителя
Представитель | |
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений) | |
по доверенности | |
(номер и дата выдачи доверенности) |