___________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа

          местного самоуправления, в который подается заявление)

от

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

___________________________________________________________________________

  (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                  отправлением с уведомлением о вручении)

Почтовый адрес:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон:

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

___________________________________ @ _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о бесплатном (в том числе первоочередном) предоставлении

                            земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на  учет  в  целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для

___________________________________________________________________________

    (указать   цель:   индивидуального   жилищного  строительства,  дачного

строительства)

    Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие   (отсутствие)   в   составе  многодетной  семьи  родителя-инвалида

(родителей-инвалидов)   и  (или) ребенка-инвалида (детей-инвалидов) (нужное

подчеркнуть).

Многодетная семья состоит на учете в качестве нуждающейся в жилом помещении

в _________________________________________________________________________

     (указывается орган местного самоуправления либо организация, где

     состоит многодетная семья на учете в качестве нуждающейся в жилом

                                помещении)

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2)  родители  (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области не менее 5

лет;

3)  многодетной  семье  дачные земельные участки либо земельные участки для

индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

4)  в  отношении несовершеннолетних детей, указанных в настоящем заявлении,

родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

5)  в  отношении  усыновленных  детей,  указанных в настоящем заявлении, не

отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________ на  ______ л. в 1 экз.;

2. ________________________________________________ на  ______ л. в 1 экз.;

3. ________________________________________________ на  ______ л. в 1 экз.;

4. ________________________________________________ на  ______ л. в 1 экз.

__________________________ /_______________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

_______ ______________ 20___ г.

__________________________ /_______________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

_______ ______________ 20___ г.

Правильность сообщенных сведений подтверждаем(-ю).

Предупреждены  об ответственности за представление недостоверных сведений и

документов,  подтверждаем  отсутствие  Заведомо ложных и не соответствующих

действительности   сведений,   неточностей   и  противоречий  а  содержании

представляемых документов.

Ознакомлены  с  Законом  Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О бесплатном

предоставлении  земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей" и

постановлением  Правительства  Тюменской  области от 10.10.2011 N 340-п "Об

утверждении   Положения  о  бесплатном  предоставлении  Земельных  участков

гражданам, имеющим трех и более детей".

Предупреждены  о  том,  что  выявление  не соответствующих действительности

сведений в документах, по результатам рассмотрения которых наша семья будет

принята  на  учет  в  целях  бесплатного предоставления земельного участка,

является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.

Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных

наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение необходимых

документов в отношении членов нашей семьи.

__________________________ /_______________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

_______ ______________ 20___ г.

__________________________ /_______________________________________________

        (подпись)                       (расшифровка подписи)

_______ ______________ 20___ г.