Приложение N 1
к административному регламенту
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа
местного самоуправления, в который подается заявление)
от ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
Паспорт: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях:
___________________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым
отправлением с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________@_____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О БЕСПЛАТНОМ (В ТОМ ЧИСЛЕ ПЕРВООЧЕРЕДНОМ) ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА