Приложение 1
к Регламенту
В архивный отдел управления по обращениям граждан и делопроизводству административного департамента Администрации города Тюмени <*> | |||||
Заявитель ____________________________________ | |||||
для физических лиц: Ф.И.О. полностью, | |||||
____________________________________ | |||||
паспортные данные; для юридических лиц: наименование, | |||||
____________________________________ | |||||
организационно-правовая форма предприятия | |||||
____________________________________ | |||||
почтовый адрес (местонахождение) | |||||
____________________________________ | |||||
адрес электронной почты (при наличии) | |||||
____________________________________ | |||||
контактные телефоны | |||||
ЗАПРОС на выдачу архивной справки | |||||
1. Фамилия, имя, отчество (если меняли, то указать предыдущие фамилии, имя, отчество), дата рождения лица, о котором запрашивается справка | |||||
2. Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты | |||||
телефон: | |||||
электронный адрес: | |||||
3. О чем запрашивается справка: о трудовом стаже, о заработной плате, об образовании, о льготном стаже, о награждении и т.д. | |||||
4. Указать точное место работы, учебы, период работы, должность (номер и дату приказов о приеме на работу, переводе и увольнении), дату награждения | |||||
5. Дата рождения детей (для женщин) | |||||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить): | |||||
выдать в ходе личного приема в архивном отделе | ┌-‰ └-- | ||||
выдать в ходе личного приема в МФЦ <**> | ┌-‰ └-- | ||||
направить почтовым отправлением | ┌-‰ └-- | ||||
направить в форме электронного документа в адрес электронной почты: | ┌-‰ └-- | ||||
_______________________________________________________________ (укажите адрес электронной почты) | |||||
______________ 20___ г. _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
* В случае подачи запроса через МФЦ достаточно указать Администрацию города Тюмени
** Данный способ получения результата предоставления муниципальной услуги доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ