В ___________________________________________
_____________________________________________
(наименование территориального управления
(отдела) социальной защиты населения)
Заявление
о назначении пособия на ребенка
Фамилия, имя, отчество заявителя (без сокращений), дата рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства заявителя <*>: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания заявителя <*>: ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства заявителя (заполняется в случае
проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя ________________
серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ______________
___________________________________________________________________________