Форма
___________________________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения, предоставляющего
государственную услугу в сфере переданных полномочий Российской Федерации
по назначению ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)
первого ребенка)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ
(УСЫНОВЛЕНИЕМ) ПЕРВОГО РЕБЕНКА
1. ________________________________________________________________________
Фамилия (кроме того, в скобках указать фамилию, которая была при
рождении), имя, отчество (при наличии) заявителя
Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в
системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (при
наличии): _________________________________________________________________
Дата рождения заявителя: _____________________________________________
Сведения о принадлежности
к гражданству: _____________________________________________
Сведения о месте жительства: ______________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номера
дома, корпуса, квартиры, указывать на основании
записи в документе, удостоверяющем личность,
или документе, подтверждающем регистрацию по
месту жительства (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность)
Контактный телефон: _______________________________________________________