Выписной эпикриз из истории болезни
История болезни N __________
(ОАР, РАО, ОАРИТ) (ГБ, ЦГБ, ЦРБ) г. __________
Пациент (Ф.И.О.) __________________________________________________________
Дата рождения __________ возраст __________ Домашний адрес ________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон и Ф.И.О. матери: _______________________________________
Страховой полис N _________________________________________________________
СНИЛС _____________________________________________________________________
Группа крови ____________________ Rh ______________________________________
Находился в стационаре (наименование учреждения) _________ с _____ по _____
Дата и время поступления __________ Дата и время перевода в ОАР ___________
Диагноз при поступлении ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез заболевания _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анамнез жизни _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проведено обследование: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Консультации профильных специалистов: _____________________________________
___________________________________________________________________________
Проведено лечение: - а/б терапия __________________________________________
___________________________________________________________________________
- респираторная терапия ___________________________________________________
___________________________________________________________________________