МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от 18 июня 2019 года N 1190-п
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
от 18 июня 2019 года N 253
ПРИКАЗ
О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.04.2019 N 759-п/149 "О введении единой формы электронного направления на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области"
В целях унификации состава данных, содержащихся в направлениях, выдаваемых медицинскими организациями на территории Свердловской области, приказываем:
1. Внести следующие изменения в форму "Направление на госпитализацию в стационар (круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях", утвержденную Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 19.04.2019 N 759-п/149: пункты 4.1 и 4.3 изложить в новой редакции (приложение).
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляем за собой.
Министр здравоохранения Свердловской области А.И.ЦВЕТКОВ | Директор ТФОМС Свердловской области В.А.ШЕЛЯКИН |
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 июня 2019 г. N 1190-п/253
4.1. Приложение к направлению (общее)
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ Анамнез, проведенное обследование и лечение │
│ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ОАК: _______________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ Биохимический анализ крови: ________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ОАМ: _______________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ЭКГ: _______________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ Рентгенологические методы обследования: ____________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ Специальные методы обследования: ___________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ (подпись врача, выдавшего (Ф.И.О. врача, выдавшего направление) │
│ направление) │
│ │
│ ____________________________________________________________________ │
│ (подпись заведующего отделением) (Ф.И.О. заведующего отделением) │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
4.3. Приложение к направлению на госпитализацию в стационар
(круглосуточный и дневной) или консультацию, проведение
лабораторно-инструментальных исследований
в амбулаторно-поликлинических условиях в противотуберкулезном диспансере:
Анамнез, проведенное обследование и лечение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Взят на учет, ЦВКК дата _________________________ Группа ДУ _______________
Режим химиотерапии ________________________________________________________
Дата исследования (дата записи на исследование) | Метод обследования | Результат |
Консультация торакального хирурга | ||
Рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки | ||
КТ-исследование (При отсутствии результатов исследований указать дату предварительной записи или сдачи) | ||
Диаскин-тест | ||
N 1 _____________ N 2 _____________ N 3 _____________ | Бактериоскопическое исследование мокроты на наличие КУМ (трехкратно в течение 2 дней) или Двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии * (2 пробы в течение 2 дней) | |
МГМ (с определением чувствительности как минимум к рифампицину) | ||
Посев на плотную питательную среду | ||
Посев на жидкую питательную среду | ||
ФБС "__" __________ цитологическое исследование "__" __________ | Фибробронхоскопия (с комплексом биопсий) | |
ОАК | ||
ОАМ | ||
ЭКГ | ||
УЗИ органов брюшной полости (по показаниям) | ||
Биохимическое исследование (билирубин, АСТ, АЛТ, глюкоза, креатинин) | ||
Результат обследования на ВИЧ | ||
Анти-HBS-Ag ACV | ||
Консультация инфекциониста (ВИЧ-пациент) | ||
Осмотр гинеколога | ||
Консультация пульмонолога, онколога | ||
Консультация офтальмолога |
