Министерство транспорта и дорожного хозяйства Свердловской области
---------------------------------------------------------------------------
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
________________________ "__" ____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
________________________
(время составления акта)
АКТ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________
Акт составлен: Министерством транспорта и дорожного хозяйства Свердловской
------------------------------------------------------------
области
---------------------------------------------------------------------------
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место составления акта)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
Должностные лица Министерства в составе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц),
уполномоченного(ых) на проведение проверки)
после направления уведомления о проведении проверки
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество