Отдел ___________________________________________
(наименование отдела КУ ЧР
_________________________________________________
"Центр предоставления мер социальной поддержки"
Минтруда Чувашии)
гражданина(ки) __________________________________
(фамилия, имя, отчество
_________________________________________________
(последнее - при наличии)
паспорт серии _____________ номер ______________,
выдан ___________________________________________
________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________________
(полный адрес места
_________________________________________________
жительства или пребывания на основании документа,
_________________________________________________
подтверждающего регистрацию по месту жительства
или пребывания)
________________________________________________,
(страховой номер индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) (при наличии)
________________________________________________,
(контактный телефон)
заявление.
Прошу назначить и выплатить мне компенсацию уплаченной страховой премии
по договору обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в соответствии с Федеральным законом "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев