Утверждена
постановлением
Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 23.05.2012 N 203
(приложение N 4)
Примерная форма
_______________________________________
(наименование участника государственной
системы бесплатной юридической помощи,
фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) адвоката)
_______________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) гражданина (представителя)
_______________________________________
(адрес регистрации гражданина
(представителя)
_______________________________________
(наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина
Российской Федерации)
выдан _________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
гражданина Российской Федерации,
дата его выдачи)
_______________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) гражданина
(представителя) (при наличии)
_______________________________________
(телефон гражданина (представителя)