УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА
ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ В
___________________________________________________________________________
(наименование управления социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия на оплату проезда лицам,
нуждающимся в проведении гемодиализа
Гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ___________________________
Документ, удостоверяющий личность _____________________, серия ____________
номер _______________ дата выдачи ______________ кем выдан ________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
__________________ дата установления места жительства ____________________,
телефонный номер _________________ адрес электронной почты ________________
(при наличии)
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на оплату проезда к месту
проведения гемодиализа в __________________________________________________
(наименование конечного остановочного пункта)
по маршруту _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(начальный остановочный пункт с наименованием остановки,
а также пересадочные пункты)
Назначенное пособие прошу перечислять на счет в: ______________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты кредитной организации или офиса, номер счета
получателя, организации федеральной почтовой связи)