Наградной лист
Почетный знак Совета народных депутатов Кемеровской области
"Петр Чихачев"
1. Фамилия _______________________________________________________________,
имя ________________________, отчество ____________________________________
2. Должность, место работы
___________________________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного заведения,
год окончания)
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР,
наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами
органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты
награждения
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж работы ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или
погашенной в установленном федеральным законом порядке ____________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов,
неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности