СВЕДЕНИЯ
о гражданах, которые выбрали медицинскую организацию не по территориально-участковому принципу, которым оказана медицинская помощь
Главному врачу ____________________________________________________________
(медицинской организации, которую выбрал гражданин)
от ________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, оказавшей гражданину медицинскую
помощь по месту жительства)
направляет сведения о случае оказания первичной медико-санитарной помощи в
экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове медицинского
работника, гражданам в медицинской организации по месту жительства:
ФИО гражданина | |
Дата рождения | |
Адрес проживания | |
Дата и время оказания медицинской помощи | |
ФИО медицинского работника | |
Должность | |
Предварительный диагноз | |
Данные осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного больного кабинета неотложной помощи | |
Сведения о выдаче листка нетрудоспособности |
Руководитель медицинской организации ______________________________
(подпись (расшифровка))
М.П.