(в ред. Постановления МТСЗН Рязанской области от 31.01.2023 N 4)
___________________________________
наименование органа (уполномоченной
организации, поставщика социальных
услуг),
________________________________,
в который предоставляется заявление
от_______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_______________/__________________
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
_________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________
(гражданство, сведения о
месте проживания (пребывания)
________________________________
на территории Российской
Федерации)
_________________________________
(контактный телефон,
e-mail (при наличии)
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного