3.1. Одинокий(ая), отдельно проживающий(ая), проживающий(ая) с родственниками, одинокая (отдельно проживающая) семейная пара, семейная пара с детьми, проживающий(ая) с детьми (нужное подчеркнуть).
3.2. Доход гражданина (с его слов) (руб.) _________ в мес.
3.3. Доход семьи (со слов гражданина) (руб.) ________ в мес.
3.4. Состав семьи (со слов гражданина):
Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства | Адрес регистрации (фактического места жительства) | Место работы (наименование образовательной организации), должность |
3.5. Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные (нужное подчеркнуть), иное _________________________________________________________________________.
3.6. Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с законодательством Российской Федерации содержать своих нетрудоспособных родственников (со слов гражданина):
Ф.И.О. | Родственные отношения | Виды поддержки и ухода, периодичность оказания помощи | Контактные данные (телефон) |
3.7. Сведения об иных лицах, оказывающих помощь (со слов гражданина):
соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (нужное подчеркнуть),
иное _____________________________________________________________________,
периодичность помощи (со слов гражданина) _______________________________,
условия оказания помощи (со слов гражданина) (бесплатно/за плату)
(нужное подчеркнуть).
3.8. Категория семьи _________________________________________________.
3.9. Дата постановки на учет в Комиссии по делам несовершеннолетних и
защите их прав (для семей, признанных находящимися в социально опасном
положении, дополнительно предоставляется копия постановления Комиссии по
делам несовершеннолетних и защите их прав) ________________________________
__________________________________________________________________________.
3.10. Информация о работе с семьей в рамках Федерального закона