1. Общие сведения
1.1. Дата подачи заявления о предоставлении социальных услуг
_______________________
1.2. Обращение (первично, повторно)____________________________________
1.3. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)__________________
1.4. Число, месяц, год рождения________________________________________
1.5. Адрес места жительства (места пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
1.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность_____________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи, заполняются в соответствии
с реквизитами документа, удостоверяющего личность)
1.7. Группа инвалидности у гражданина (при ее наличии)_________________
___________________________________________________________________________
1.8. Основное заболевание(-ия), повлекшее(-шие) ограничение
жизнедеятельности (указать)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется со слов гражданина, в том числе общая визуальная оценка)
1.9. Наличие (отсутствие) действующей индивидуальной программы
реабилитации (абилитации) инвалида, выданной федеральным государственным
учреждением медико-социальной экспертизы___________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдана, дата выдачи, заполняется в соответствии
с реквизитами индивидуальной программы реабилитации инвалида)
1.10. Использование средств для адаптации инвалида (обходится без
средств) (нужное подчеркнуть).
1.11. Документ, подтверждающий право на получение гарантий и мер
социальной поддержки,