(в ред. Постановления Правительства Пензенской области от 06.12.2023 N 1101-пП)
___________________________________________
___________________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Фамилия ___________________________________
Имя _______________________________________
Отчество ____________________ (при наличии)
Число "____" месяц "______________________"
год рождения ______________________________
Адрес места жительства (пребывания):
Улица: ____________________________________
Дом (корпус, строение) ____________________
квартира __________________________________
Населенный пункт (город, село и пр.)
___________________________________________
Район _____________________________________
Пензенская область
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия ___________ номер ___________________
Когда, кем выдан __________________________
___________________________________________
Данные документа, подтверждающего
регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета <*>
________ ____-___-____-__
Тел. ______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):