Согласие на обработку персональных данных
Я, (фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа,
удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и
выдавшем его органе), настоящим выражаю свое согласие администрации
области, расположенной по адресу: г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 14,
на обработку своих персональных данных, предусмотренную частью 3 статьи 3
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",
включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в целях,
связанных с выплатой денежной премии по результатам участия в региональном
конкурсе "Лучший многофункциональный центр Тамбовской области" в 20__ году.
В случае неправомерного использования предоставленных данных настоящее
согласие может быть в любое время отозвано мной путем направления заявления
администрации области в письменной форме.
Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.
"____" ____________ 20__ г. __________________ (личная подпись)