Форма N 1049 "Реестр пациентов старше 18 лет, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи"
1. | 2. | 3. | 4. | 5. | 6. | 7. | 8. | 9. | 10. | 11. | 12. | |
Фамилия, имя, отчество пациента | Дата рождения | Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | Адрес регистрации | Адрес фактического проживания | Административный округ Свердловской области, в котором фактически проживает | Наименование, адрес и телефон медицинской организации, в которой пациент признан имеющим показания к паллиативной медицинской помощи | Наименование, адрес и телефон медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к которой прикреплен пациент | Наличие совместно проживающих взрослых членов семьи или иных лиц, имеющих возможность осуществлять уход за пациентом (с указанием их количества, возраста, степени родства) | Телефон пациента | Телефоны родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом | Основной диагноз по МКБ-10 |
13. | 14. | 15. | 16. | 17. | 18. | 19. | 19.1. | 19.2. | 20. | 20.1. | 20.2. | 21. |
Дата постановки основного диагноза | Информирован ли пациент о заболевании | Ведущий синдром | Информация о назначении наркотических средств и психотропных веществ (дата назначения, наименование наркотических средств и психотропных веществ, дозировка, Ф.И.О., должность, специальность и место работы врача, назначившего НС и ПВ) | Дата признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи (в том числе, дата проведения врачебной комиссии) | Отказ пациента от оказания паллиативной медицинской помощи (дата оформления отказа, наименование медицинской организации) | Условия оказания паллиативной медицинской помощи | в стационарных условиях | в амбулаторных условиях | Показания к получению специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи | Объем и виды рекомендуемой специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи | Условия получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи | Показания к обследованию и/или получению лечения (не паллиативной медицинской помощи) в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь |
21.1. | 22. | 22.1. | 23. | 23.1. | 24. | 24.1. | 24.2. | 25. | 26. | 27. |
Объем и виды рекомендуемых обследований и лечения | Наличие показаний к длительной респираторной поддержке | Обеспечение ТСР медицинского назначения, медицинскими изделиями: дата проведения врачебной подкомиссии по ТСР Наименование ТСР (МИ) Дата обеспечения ТСР (МИ) | Показания к изменению условий оказания паллиативной медицинской помощи (заполняется при наличии) | Дата изменения условий оказания паллиативной медицинской помощи | Условия оказания паллиативной медицинской помощи после изменения | в стационарных условиях | в амбулаторных условиях | Перевод в учреждения социальной защиты населения Дата перевода | Дата смерти пациента | Информация о вскрытии |